Холестерин и атеросклероз: новые правила игры. Всё что важно знать о липидах, статинах и рисках

В России и мире скрининг общего холестерина начинается с 40 лет по шкале SCORE для оценки риска сердечно-сосудистых событий, но новые рекомендации предлагают начинать с 20 лет.

• С 40 лет человек попадает в стратификацию рисков по шкале SCORE.
• Рекомендовано проверять уровень холестерина с 20 лет, и при отклонениях назначать статины.

Do this: Людям с 20 лет регулярно проверять липидный профиль и при необходимости начинать лечение.

УЗИ сонных артерий и сосудов нижних конечностей используется для оценки наличия атеросклеротических бляшек. Даже при высоком холестерине без бляшек могут не назначать лечение, что спорно.

• Первые атеросклеротические бляшки могут появляться уже в 30 лет при высоком холестерине с 20 лет.
• Пенильные артерии страдают первыми, что может привести к эректильной дисфункции.

Do this: Делать УЗИ сосудов для оценки риска и принимать решение о лечении.

Липопротеины амаля — отдельный и более значимый фактор риска, чем ЛПНП. При их повышении назначают статины, даже если сосуды чистые.

• Липопротеины амаля можно сдать один раз в жизни для оценки риска.

Do this: Включать в диагностику липопротеины амаля и назначать статины при их повышении.

Статины — препарат выбора для снижения ЛПНП и профилактики атеросклероза. Побочные эффекты минимальны, чаще всего лёгкое повышение печёночных ферментов и мышечные боли, которые корректируются сменой препарата.

• При атеросклерозе дозировка розувастатина может достигать 40 мг.
• Цель — снизить ЛПНП до около 1 ммоль/л при высоком риске.

Do this: Принимать статины согласно протоколам, при побочных эффектах менять препарат.

Эзетимиб (Жетрол, Отрио) — препарат второго ряда, блокирующий всасывание холестерина в кишечнике, используется при непереносимости статинов или в комбинации. Диета влияет на холестерин только на 20%, остальное синтезируется организмом.

• Эзетимиб снижает холестерин, блокируя его всасывание, но мягче статинов.

Повышение ЛПВП не снижает смертность, препараты для его повышения неэффективны. Омега-3 не меняет липидный профиль, а при дозах выше 4 г в день повышает риск аритмий. Важнее контролировать воспаление и инсулинорезистентность.

• Препараты для повышения ЛПВП не выпускаются из-за неэффективности.
• Омега-3 не повышает ЛПВП и не улучшает липидный профиль.

Инсулинорезистентность и воспаление — главные факторы, запускающие атеросклероз. Без них высокий холестерин может не приводить к бляшкам. Пример пациента на кетодиете с ЛПНП около 15, но без бляшек из-за отсутствия инсулинорезистентности.

• Инсулинорезистентность и воспаление необходимы для формирования атеросклеротических бляшек.

Do this: Контролировать инсулинорезистентность и воспалительные процессы для профилактики атеросклероза.

Статины — проверенный препарат с доказанной эффективностью, несмотря на негативные мифы и страхи. Побочные эффекты минимальны, а польза в предотвращении инфаркта и инсульта огромна.

• Статины снижают уровень коэнзима Q10, но это не критично.

При непереносимости статинов доступны дорогие моноклональные антитела — Репата (15 тыс. рублей за укол каждые 2 недели) и Себрава (130 тыс. рублей за укол с интервалом в полгода). Они эффективны и не имеют побочных эффектов.

• Репата стоит 15 000 рублей за укол, Себрава — 130 000 рублей.

Do this: Использовать моноклональные антитела при невозможности принимать статины.

Статины можно отменять, если нет показаний, холестерин быстро возвращается к исходным значениям. Продолжительный приём улучшает прогноз. Отмена на 1-2 месяца не приводит к необратимым последствиям.

• Холестерин возвращается к исходным показателям за 1-2 месяца после отмены статинов.

Do this: При необходимости отменять статины, но возобновлять при ухудшении показателей.

Витамин D важен для реализации эффектов тестостерона, целевой уровень — около 40 нг/мл. Ранее рекомендовалось до 100, но сейчас верхняя граница снижена. Приём витамина D в профилактических дозах 600-800 МЕ.

• Целевой уровень витамина D — около 40 нг/мл.
• Профилактическая доза витамина D — 600-800 МЕ.

Do this: Поддерживать уровень витамина D около 40 нг/мл для гормонального баланса.

Гомоцистеин ассоциирован с рисками тромбозов и атеросклероза, но не включён в гайдлайны. При наследственной гипергомоцистеинемии помогает приём витаминов группы В.

• Гомоцистеин может достигать 40-50 у больных с мутацией фолатного цикла.

Do this: Назначать витамины группы В при высоком гомоцистеине.

Современные рекомендации ставят белок в основу рациона, дефицит белка у большинства людей. Рекомендуется минимум 1,6 г белка на кг веса, часто больше.

• FDA отмечает дефицит белка у большинства людей.

Do this: Увеличить потребление белка до минимум 1,6 г/кг веса.

Медицинские рекомендации меняются, иногда ошибаются (пример с инсулиновой теорией ожирения и варикоцеле). Важно не спешить с выводами и ждать подтверждения.

Коэффициент атерогенности зависит от ЛПНП и ЛПВП, но при нормальном ЛПНП высокий коэффициент не страшен. ЛПНП и липопротеины амаля — ключевые показатели риска.

• Коэффициент атерогенности = (общий холестерин - ЛПВП) / ЛПВП.

Do this: Фокусироваться на снижении ЛПНП и липопротеинов амаля, а не на повышении ЛПВП.

После отмены фармакологии липидный профиль может нормализоваться, если устранён провоцирующий фактор (например, анаболики).

Do this: Отменять статины через 2-3 недели после устранения причины повышения холестерина.

Тестостерон не портит липидный профиль, а иногда нормализует. Исследование 2013 года, вызвавшее страхи, было методологически слабым.

• Исследование 2013 года ошибочно связывало тестостерон с повышенной смертностью.

Анаболики ухудшают липидный профиль, повышая риски, в отличие от естественного высокого холестерина. После отмены анаболиков профиль обычно нормализуется.

• Анаболики провоцируют ухудшение липидограммы.

Do this: Принимать меры по отмене анаболиков для восстановления липидного профиля.

Многие пытаются «разок попробовать» отказаться от статинов, но это редко приводит к полному отказу. Важно понимать, что лечение длительное и требует постоянства.

Для оценки риска важно сдавать липопротеины амаля, АП-б, ЛПНП, а также использовать ультрачувствительный С-реактивный белок — новый перспективный маркер повреждения сосудов.

• С-реактивный белок скоро выйдет на уровень доказательности, сравнимый с ЛПНП.

Do this: Включать С-реактивный белок в комплексную диагностику атеросклероза.